Антон Елкин: Лечение рака - шахматная партия, которую порой можно выиграть вчистую

Краснодар, 28 июля – Юг Times, Светлана Турьялай. 16+ Как сегодня обнаруживают клетки организма, накопившие достаточное количество мутаций, чтобы начать бесконтрольное деление.

В России идут клинические исследования применения отечественных противоопухолевых вакцин. Ранее проводились доклинические мероприятия. В апреле первый пациент с меланомой получил препарат. Эксперты обращают внимание на отличие от привычного всем понятия массовой вакцинации: здесь лечение действует персонализированно. Каждый отдельный препарат создается индивидуально на основе генетического анализа опухоли. За этими новостями россияне следят внимательно, так как онкология остается одним из главных вызовов современности. Однако медицинское сообщество, понимая, что научный результат - дело многих лет, продолжает работать с проблемой всеми доступными способами: пациенты, которым помощь нужна уже сейчас, не могут ждать. Как сегодня борются с раком, какие открытия прижились и прочно вошли во врачебную практику, есть ли надежда на вакцину, рассказал собеседник «Юг Times». 

Антон Елкин, руководитель онкологической службы краснодарского филиала федеральной сети клиник экспертной онкологии «Евроонко», онколог, химиотерапевт.

-Антон Вадимович, впервые мы беседовали с вами ровно 5 лет назад. Что за эти годы изменилось в лечении рака и вообще в онкологии? 

- В мире и в нашей стране я наблюдаю несколько серьезных тенденций. Первое - это появление большего количества различных химиотерапевтических и таргетных (от англ. target - цель, - прим. ред.) препаратов, благодаря которым мы можем сейчас лечить онкологические заболевания, не поддававшиеся ранее терапии. 

Эти новые препараты дают хорошую динамику у пациентов с метастатической болезнью, то есть исходно неизлечимых больных, и некоторые пациенты даже уходят в ремиссию. 

Изготовление этих новых лекарств - настоящее чудо: таргетные препараты производятся генно-модифицированными клетками, а некоторые химиопрепараты - с помощью нанотехнологий. Например, совершенно новое - липосомы. Это такие микроскопические сферические пузырьки, состоящие из фосфолипидного бислоя, которые используются как своеобразные транспортные контейнеры, наполненные концентрированным лекарством. Они избиратель но доставляют активные вещества прямо в больные клетки, уменьшая токсическое воздействие на здоровые ткани. 

Когда мы вводим обычное лекарство внутривенно, оно взаимодействует с кровью, со стенками сосудов и другими тканями. А здесь мы вводим раствор, содержащий микроскопические шарики, которые ни с чем другим, кроме раковых клеток, не взаимодействуют. 

После введения липосомы накапливаются внутри опухолевой клетки, подобно троянскому коню, а потом раскрываются, вызывая повреждения «плохих» клеток. Благодаря этому не затрагиваются здоровые ткани, меньше побочных эффектов и качество жизни пациента во время лечения намного выше. 

Что еще изменилось? Многие операции стали более щадящими. Например, в хирургии рака молочной железы мы гораздо реже удаляем всю подмышечную клетчатку. 

При этом еще 5 лет назад мы ее удаляли, из-за чего у женщины развивался лимфостаз (заболевание, характеризующееся нарушением оттока лимфы, из-за чего она накапливается в межклеточном пространстве мягких тканей, вызывая стойкие хронические отеки, - прим. ред.). 

Сегодня мы вводим в место, где была опухоль, радиоактивный препарат, который затем перетекает с током лимфы в пораженный подмышечный лимфоузел. За тем находим и удаляем этот радиоактивный лимфоузел, который фильтрует лимфу из этого участка груди, и дальше его планово изучают на гистологическом, иммуно-гистохимическом исследовании. 

И если исследование показало, что раковых клеток после лечения уже нет, все остальные подмышечные лимфоузлы не трогаем. Это значительно улучшает качество жизни женщин с раком молочной железы. 

И, конечно, за последние 5 лет далеко продвинулись генетические исследования опухолей и самого пациента. Изучаем, есть ли наследственная предрасположенность, из-за которой в будущем может развиться рак, либо выявляем, воз ник ли уже существующий рак из-за каких-то генетических аномалий. 

Результаты генетических исследований влияют на возможность использовать те или иные таргетные препараты, которые применяются при наследственных синдромах. Также они дают ответ на вопросы: нужно ли человеку опасаться каких-то дополнительных раков, которые могут возникать даже после излечения текущего, нужно ли тревожиться родственникам пациента? 

Когда мы исследуем опухолевый материал, оцениваем, какие генетические мутации возникли в соматической клетке. То есть это уже не то, с чем человек родился, а то, каким факторам канцерогенеза он мог подвергнуться в течение своей жизни. И какая-то клетка в его организме накопила достаточное количество мутаций, чтобы, скажем по простому, сойти с ума и начать бесконтрольное деление. 

У любой опухоли есть уникальный набор генетических мутаций, так называемый генетический ландшафт. И в нем существуют ключевые гены, которые отвечают за развитие рака, его прогрессию. Обнаружив эти мутации с помощью молекулярного теста, мы будем знать, как этот конкретный рак лечить. Например, за развитие меланомы в большинстве случаев отвечают мутации в гене BRAF. И в нашем арсенале уже есть специальные таргетные препараты, которые хорошо воздействуют на опухоли с такими поломками. Но если мы такую же мутацию выявляем, например, при раке легкого или раке кишечника, при других видах опухолей, то можем применять таргетные препараты от меланомы - с положительным эффектом в лечении. 

Вот это и называется персонализированная медицина, когда мы можем сначала исследовать генетический ландшафт рака, а потом сделать выводы, какие препараты можно применить наиболее эффективно. То есть сама по себе возможность обнаружить что-то узконаправленное против твоего рака может перевернуть всю эту шахматную партию, где проигрывал, и ты начнешь выигрывать вчистую. 

Нейросеть знает не все, но многое

- Что точно продвинулось за прошедшие 5 лет, так это использование искусственного интеллекта в медицине, в онкологии в том числе. Как вы к этому относитесь? Сами используете ИИ?

- В целом к развитию искусственного интеллекта я отношусь положительно, потому что эта технология помогает практически во всех сферах жизни. Бывает, ко мне приходит пациент с какой-то сложной ситуацией, мы долго общаемся, я пишу заключение и одновременно даю большое количество рекомендаций: по коррекции питания, использованию специальных питательных смесей, проведению молекулярно-генетического исследования и так далее. 

И когда на пациента вываливаешь такой объем информации, он, как правило, выходит с приема и 80% забывает. Поэтому я некоторым, назовем так, продвинутым пациентам, которые знают и используют искусственный интеллект, говорю: «Вы мое заключение сфотографируйте, загрузите и попросите дополнительно прокомментировать». Когда мы встречаемся в следующий раз, такой пациент уже очень хорошо разбирается в теме своего рака и моих прошлых рекомендациях.

- Это что, такое «второе мнение»?

- На самом деле тут много нюансов. Например, если пользователь всерьез советуется с ИИ по теме, в которой он не является специалистом, из-за такого явления как «галлюцинации» нейросети он может получить множество ошибочных и иногда даже опасных советов, если им следовать. Поэтому я и говорю с пациентами лишь о комментировании моих назначений, пояснении со стороны ИИ уже готового человеческого решения. 

Допускаю, что в будущем, из-за того что деятельность врача сильно алгоритмизирована (клинические рекомендации, стандарты и прочее), какую-то часть работы технически ИИ может заместить, но остается актуальным вопрос ответственности за принятое решение. И вообще, возможно ли заместить такое явление как клиническое мышление и интуиция врача? 

Что касается использования ИИ в повседневной практике, многие врачи с ним сталкиваются практически каждый день: рентгенологи получают помощь при сравнении и оценке снимков КТ, онкологи и дерматологи - при оценке новообразований кожи, если пользуются цифровой дерматоскопией. Например, один из приборов, который я использую почти каждый день, помогает подсветить родинки и другие новообразования, чтобы врач не пропустил что-то не хорошее. Особенно если пациент приходил на проверку год назад и более. Те родинки, которые изменились, стали больше, или новые, появившиеся в том месте, где их раньше не было, ИИ подсвечивает красным. Это помогает снизить вероятность человеческого фактора, ошибок, связанных с рассеиванием внимания. 

Нейросети также помогают за короткое время найти оригинальную статью в области онкологии по кон тексту обсуждаемого вопроса. Раньше на это тратилось гораздо больше времени. Я считаю, что ИИ - это инструмент для профессионалов, чтобы стать еще более профессиональными.

 Каждый пациент перспективен

- За прошедшие 5 лет вы создали в Краснодаре довольно сильную онкологическую службу. Что лежит в ее основе? 

- Меня командировали из Москвы в Краснодар почти 6 лет назад. Сначала думал, что моя командировка продлится от силы полтора два месяца. Да, есть чисто организационные моменты: увеличилось количество кабинетов, палат, коек, появилось новое медицинское оборудование. Но важнее всего, что у меня как руководителя онкологической службы сформировалась слаженная команда профессионалов, каждый из которых увлечен своим делом. У меня и моих подчиненных очень тесная связь с нашими пациентами, и здесь хочется сказать доброе слово про отдел клиентского сервиса, который тоже развивался годами. Пациентам ведь очень важно ощущать присутствие и поддержку в процессе лечения не только в стационаре, но и после выписки. 

Кто-то из нашей команды за это время уехал в Москву, кто-то - за границу. Меня радует, что Краснодар стал отправной точкой для профессионального роста многих докторов. 

Мы не делим пациентов на перспективных и неперспективных. Ведь, будем смотреть правде в глаза, чаще всего к нам обращаются пациенты с запущенными случаями, после того как они лечились в других клиниках, в том числе государственных. Мы изучаем историю каждого пациента с самого начала, анализируем, что уже было сделано, чтобы принять наиболее правильное решение. 

- Часто приходится слышать от пациентов: «Доктор Елкин сказал то-то», «Доктор Елкин назначил это»… То есть к вашему мнению прислушиваются и в медицинском, и в студенческом сообществе. 

- Не знал этого. Что ж, приятно. Я к этому так отношусь: если ты много лет каждый день работаешь с пациентами на совесть, спрашивая себя: «Какое бы решение принял, если бы это был твой родственник?» - видимо, люди это отмечают. 

Я сам «коллекционирую» хороших врачей Краснодара. Иногда мне пациент рассказывает: «Ой, там такой замечательный уролог!» Или я вижу, что пациента очень хорошо полечили, грамотно составлена выписка. Обязательно фиксирую себе в записную книжку, что там-то хороший доктор, профессионал, а потом другим пациентам его рекомендую. В конечном счете мы все работаем во благо пациентов. 

Сложный путь к здоровью

- Расскажите о каком-нибудь уникальном случае лечения рака из вашей практики.

- Буквально неделю назад у меня закончила лечение пациентка, которая прошла генетический тест. Исходно у нее было несколько видов рака, независимых друг от друга. Раз в год какой-то новый рак появлялся, ей их все прооперировали на ранних стадиях. И вот на четвертый или пятый год всех этих приключений у нее возник метастатический колоректальный рак. И она провела генетическое исследование, которое показало одновременно два уникальных маркера эффективности иммунотерапии. 

Благодаря этому мы решили отказаться от химиотерапии, которую эта довольно пожилая пациентка перенесла бы тяжело, и провели ей только иммунотерапию. В течение 2-3 месяцев опухоль полностью регрессировала, исчезли и метастазы. Мы сделали повторную биопсию кишечника, там все чисто. Последний курс был неделю назад, мы попрощались, я пожелал женщине, чтобы мы встречались только на обследованиях и только с хорошими результатами.

- Многие пациенты ждут нашу отечественную вакцину против рака, говорят, что она работает. 

- Ко мне тоже приходили такие пациенты, которые просили эту вакцину по ставить. Но дело в том, что практикующие онкологи пока не получили ее в свое распоряжение. Продолжаются клинические испытания препарата. В конце марта и начале апреля этого года первые группы пациентов с диагнозами меланома и колоректальный рак получили препарат. Сообщалось, что вакцина хорошо переносится пациентами, не вызывает тяжелых побочных эффектов и дает выраженный иммунный ответ. Об окончательных результатах будет известно только после полного завершения испытаний. 

Мировая статистика говорит о том, что от открытия формулы доклинических исследований и клинических испытаний нового противоопухолевого препарата проходит в среднем 10 15 лет. И только около 5-8% лекарств, начавших тестироваться на людях, доходят до реальной клинической практики. Тем не менее мы ждем нашу вакцину в надежде на то, что лечение меланомы и других видов рака станет более доступным. 

Наука не стоит на месте. Сейчас уже можно по образцу крови посмотреть, насколько эффективным было лечение, нет ли угрозы прогрессирования. На КТ или ПЭТ-КТ не видно оставшихся в организме мельчайших скоплений раковых клеток. 

Я об этом думал, когда еще работал онкологом в Москве. Сейчас это стало реальностью. 

- Это доступно в нашей стране?

- Да, анализ дорогой, но он помогает нам оценить глубину ремиссии пациента. Например, если в крови пациента будет найдена циркулирующая ДНК опухоли, которая у него была, риск рецидива возрастает, и это сигнал к дальнейшим действиям. Преимущество в том, что ДНК опухоли в крови может появиться намного раньше, чем ее будет заметно на КТ или МРТ. 

При удешевлении эта процедура могла бы заменить дорогостоящие процедуры, которые мы назначаем пролеченным радикально пациентам в целях мониторинга. Пациент не получал бы лишнюю лучевую нагрузку, пока не появится сигнал в анализе крови. На Западе уже об этом задумываются. 

Работа изменила биографию

- В прошлом интервью вы рассказывали про вашу семью. В Краснодаре у вас родилась вторая дочка. Ощущают ли себя девочки кубаночками?

- Младшая точно! Наверное, место рождения играет роль. Старшая уже подросток, а младшей в сентябре будет пять лет. Я ее как раз называю кубаночкой. Обожает борщ, пельмени со сметаной, квашеную капусту. Местная на 100 процентов! 

- Не скучаете по Москве?

- За шесть лет уже привык. Климат на Кубани намного лучше, чем в Москве и в Сибири, откуда я родом. 

А главное - я здесь нужен, у меня здесь пациенты. За эти годы очень много пациентов, с которыми я поддерживаю связь даже после окончания лечения. И вижу результат своей работы. Для онколога главный результат - долгие годы жизни его пациента. 

За всеми важными новостями следите в MAX, Telegram, во «ВКонтакте», «Одноклассниках», YouTube и на  Rutube